Κείμενο: Γεώργιος – Μάριος Χρ. Μακρής, Γυναικολόγος – Ογκολόγος
Ο καρκίνος του μαστού αποτελεί το συχνότερο σε εμφάνιση γυναικολογικό καρκίνο με μία στις 9 γυναίκες να αναμένεται να νοσήσουν κατά τη διάρκεια της ζωής τους, ενώ αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου για γυναίκες ηλικίας 35 έως 54 ετών. Από το σύνολο των περιπτώσεων που διαγιγνώσκονται με καρκίνο του μαστού, το 15% αφορά γυναίκες ηλικίας κάτω των 45 ετών, στην αναπαραγωγική δηλαδή ηλικία, ενώ δεν είναι λίγα τα περιστατικά των γυναικών που αναπτύσσουν τη νόσο κατά τη διάρκεια της κύησης ή και ένα χρόνο μετά τον τοκετό.
Η πρόγνωση της πορείας του καρκίνου του μαστού στην κύηση (ΚΜΚ) είναι σημαντικά βελτιωμένη τα τελευταία χρόνια με τα συνολικά ποσοστά επιβίωσης να αγγίζουν αυτά των υπόλοιπων γυναικών ασθενών με καρκίνο μαστού. Η θετική αυτή έκβαση στην αντιμετώπιση της νόσου οφείλεται τόσο στην ευαισθητοποίηση των εγκύων σχετικά με τη νόσο, στις αναβαθμισμένες παροχές υπηρεσιών υγείας, στη διάγνωση σε πρώιμο στάδιο της νόσου, στην πολυπαραγοντική προσέγγιση της ασθενούς από ομάδα επαγγελματιών υγείας και στις νέες μεθόδους θεραπείας και παρακολούθησης.
Η κλινική εικόνα του Καρκίνου Μαστού στην Κύηση διαφέρει σε σχέση με εκείνη της εκτός κυοφορίας. Το μέγεθος των μαστών, των γαλακτοφόρων πόρων και αδένων, αυξάνει σημαντικά κατά τη διάρκεια της κύησης δυσχεραίνοντας την ψηλάφηση ενός πιθανού μορφώματος ενώ συχνά τα ευρήματα παρερμηνεύονται ακριβώς εξαιτίας της αύξησης αυτής.
Το υπερηχογράφημα αποτελεί την αρχική απεικονιστική προσέγγιση του καρκίνου του μαστού κατά την κύηση, όμως η ολοκληρωμένη διαγνωστική εικόνα των ύποπτων ευρημάτων συμπληρώνεται με τη μαστογραφία, η οποία είναι προτιμότερο να είναι και ψηφιακή και μαγνητική, εάν αυτό κριθεί απολύτως απαραίτητο. Για την προφύλαξη του εμβρύου δε συστήνεται το scanning οστών με γ-κάμερα που πραγματοποιείται με τη χορήγηση ραδιοφαρμάκου και γίνεται για την κατάταξη του σταδίου της νόσου μετά την ταυτοποίηση της κακοήθειας, καθώς και η αξονική τομογραφία κάτω κοιλιάς.
Για την ιστολογική ή κυτταρολογική προεγχειρητική επιβεβαίωση της ύπαρξης κακοήθειας ακολουθούνται όλοι οι τρόποι που επιλέγονται και στις περιπτώσεις επιβεβαίωσης κακοήθειας εκτός κύησης, υπό το πρίσμα όμως της παρουσίας του εμβρύου. Συστήνονται λοιπόν λιγότερο επεμβατικές διαγνωστικές προσεγγίσεις όπως FNA (παρακέντηση με τη χρήση λεπτής βελόνας), FNB Core Biopsy με τοπική αναισθησία, απλή βιοψία μαστού.
Η θεραπευτική προσέγγιση του καρκίνου του μαστού κατά την κύηση εξαρτάται από την κάθε έγκυο ασθενή και αποφασίζεται με βάση το τρίμηνο της κύησης και πάντα υπό το πρίσμα της ασφάλειας του εμβρύου και της ασθενούς.
Θεραπευτική προσέγγιση κατά το A’ Τρίμηνο
Στην περίπτωση όπου στο Α’ τρίμηνο της κύησης διαγνωστεί καρκίνος του μαστού, μία εκ των επιλογών είναι και η διακοπή της κύησης, μία απόφαση που βαρύνει τη μητέρα και το σύντροφό της. Πριν όμως από τη λήψη οποιασδήποτε απόφασης η ασθενής θα πρέπει να ενημερωθεί πλήρως από ομάδα επαγγελματιών της υγείας, όπως γυναικολόγο, μαιευτήρα, ογκολόγο, ακτινοθεραπευτή, πλαστικό χειρουργό, ψυχολόγο και κοινωνικό λειτουργό που αποτελούν τη συμβουλευτική-θεραπευτική ομάδα.
Η ενημέρωση της ασθενούς θα πρέπει να περιλαμβάνει τα ενδεχόμενα οφέλη καθώς και τα μειονεκτήματα από τη συνέχιση της κυοφορίας και την αναβολή της έναρξης θεραπείας, τα χρονικά ορόσημα της θεραπείας, τα προβλήματα που μπορεί να ανακύψουν σε ενδεχόμενη μελλοντική κύηση καθώς και τα χρονικά ασφαλή περιθώρια για έναρξη επόμενης προσπάθειας κυοφορίας. Στην περίπτωση που αποφασιστεί η διακοπή της κύησης, η αγωγή ξεκινά αμέσως μετά και οι επιλογές της θεραπευτικής αγωγής είναι ίδιες με αυτές των γυναικών που δεν κυοφορούν.
Στο ενδεχόμενο της συνέχισης της κύησης η υγεία της κυοφορούσας αποτελεί προτεραιότητα όλων των θεραπευτικών αποφάσεων δεδομένου ότι από αυτήν εξαρτάται και η επιβίωση του εμβρύου.
Τρόποι αντιμετώπισης
Η χειρουργική αντιμετώπιση αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο στην αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού στην κύηση. Μέχρι πρότινος η μαστεκτομή θεωρούνταν η ενδεδειγμένη χειρουργική αντιμετώπιση, σήμερα όμως παρέχεται η δυνατότητα χειρουργείου διατήρησης του μαστού λαμβάνοντας υπόψη παραμέτρους όπως η αναλογία στήθους και όγκου και το τελικό αισθητικό αποτέλεσμα. Σε ό,τι αφορά στη μασχαλιαία κοιλότητα, όταν κρίνεται απαραίτητο συμπεριλαμβάνεται στη χειρουργική αντιμετώπιση και ο λεμφαδενικός καθαρισμός. Ο εντοπισμός του λεμφαδένα φρουρού με μονή τεχνική και χρήση σημασμένου Tc 99 ή φωσφορίζουσας ουσίας είναι πλέον αποδεκτή τακτική ακόμη και στο Α’ τρίμηνο. Υπάρχει όμως αντένδειξη για τη χρήση χρωστικής Methylene Blue ή Blue Dye, λόγω πιθανών αλλεργικών αντιδράσεων και μη προβλέψιμης τοξικότητας στο κύημα.
Σε περίπτωση μαστεκτομής σε αυτό το στάδιο της κύησης δεν προτείνεται η ταυτόχρονη αποκατάσταση του μαστού, για να μην παραταθεί ο χρόνος της γενικής αναισθησίας κατά το χειρουργείο, για να μειωθεί ο ενδεχόμενος κίνδυνος του κυήματος από τα φάρμακα που συνοδεύουν την αποκατάσταση και για λόγους συμμετρίας του στήθους, διότι μετά τη λοχεία και το θηλασμό το στήθος θα διαφοροποιηθεί σε μέγεθος.
Η ακτινοθεραπεία, ανεξάρτητα από το χρόνο της κύησης (σε οποιοδήποτε τρίμηνο) αντενδείκνυται και γίνεται αποδεκτή μόνο όταν απειλείται η ζωή της μητέρας, όπως για παράδειγμα λόγω συμπίεσης του νωτιαίου μυελού, ενώ διενεργείται μόνο υπό την προστασία ποδιάς μολύβδου στην κοιλιακή χώρα της κυοφορούσας.
Η χημειοθεραπεία, είτε προεγχειρητικά ή η συστηματική χημειοθεραπεία ως συνέχεια της χειρουργικής επέμβασης, επίσης αντενδείκνυται στο Α’ τρίμηνο της κύησης, διότι το διάστημα αυτό, περίοδος της εμβρυογένεσης και οργανογένεσης είναι υψίστης σημασίας για τη μετέπειτα υγεία του εμβρύου και η χημειοθεραπεία θα το καθιστούσε ιδιαίτερα ευάλωτο στην επίδραση των εξωγενών χημικών ουσιών της.
Συμπληρωματικές θεραπείες, όμως η ορμονοθεραπεία με ταμοξιφαίνη, η χρήση των αναστολέων της αρωματάσης, η χρήση των μονοκλωνικών αντισωμάτων έναντι των υποδοχέων HER2 (trastuzumab), της τυροσινικής κινάσης (Lapatinib), έναντι της νεοαγγειογένεσης (bevacizumab) και όλων των νεότερων σε εφαρμογή ουσιών αναβάλλεται για μετά τον τοκετό και δε συστήνεται κατά τη διάρκεια της κύησης σε οποιοδήποτε στάδιο κι αν βρίσκεται αυτή.
Σε εγκύους ασθενείς με διαγνωσμένο καρκίνο του μαστού 3ου σταδίου, η συμβουλευτική-θεραπευτική ομάδα οφείλει να κατευθύνει την ασθενή να αποφασίσει να διακόψει την κύηση και να ξεκινήσει αμέσως τη θεραπευτική αγωγή με ενδεχόμενο χειρουργείο, ακτινοθεραπεία και συστηματική χημειοθεραπεία. Το ίδιο ισχύει και για ασθενείς με καρκίνο μαστού στην κύηση 4ου σταδίου, όπου η διακοπή της κύησης είναι σχεδόν επιβεβλημένη για να χορηγηθεί άμεσα συστηματική χημειοθεραπευτική αγωγή.
Θεραπευτική προσέγγιση κατά το Β’ Τρίμηνο
Η Θεραπευτική προσέγγιση του καρκίνου του μαστού στο Β’ τρίμηνο της κύησης οφείλει να είναι απολύτως εξατομικευμένη, όπως άλλωστε και κάθε θεραπευτική προσέγγιση στον καρκίνο του μαστού ανεξαρτήτως κύησης. Και στο Β’ τρίμηνο της κύησης, όπως και στο πρώτο τρίμηνο, εξετάζεται το ενδεχόμενο της διακοπής της κύησης και εξαρτάται από την απόφαση της εγκύου ασθενούς και του συντρόφου της, απόφαση που θα πρέπει να παρθεί έπειτα από ενδελεχή ενημέρωση από τη συμβουλευτική-θεραπευτική ομάδα. Το στάδιο της κύησης (η ηλικία της κύησης) καθορίζει σε ένα βαθμό και την τελική απόφαση για τη διακοπή ή τη συνέχισή της. Σε όσο πιο πρώιμο στάδιο βρίσκεται η κύηση, τόσο πιο «ορατή» είναι η επιλογή της διακοπής της.
Τρόποι αντιμετώπισης
Όταν επιλέγεται η συνέχιση της κύησης, τότε στη φαρέτρα των θεραπευτικών επιλογών περιλαμβάνονται η χειρουργική αντιμετώπιση και η υπό προϋποθέσεις συστηματική χημειοθεραπεία, ενώ και σε αυτό το στάδιο (β’ τρίμηνο) αντενδείκνυται η ακτινοθεραπεία.
Η χειρουργική προσέγγιση είναι όμοια με αυτή του Α’ τριμήνου τόσο όσον αφορά στο μαστό όσο και στη μασχαλιαία κοιλότητα. Ιδιαίτερη μέριμνα θα πρέπει να δίνεται στον έλεγχο του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού τόσο προεγχειρητικά όσο και μετά την επέμβαση. Επίσης, ιδιαίτερη προσοχή συστήνεται στη φαρμακευτική αγωγή (αναλγητικά) μετά το χειρουργείο, όπου προτιμάται η χρήση της παρακεταμόλης, κωδεϊνούχων και οπιοειδών σκευασμάτων για την πρόληψη της πρόωρης μυομητρικής δραστηριότητας.
Η χημειοθεραπεία στο Β’ τρίμηνο θα πρέπει να προσφέρεται ως θεραπευτική επιλογή δεδομένου ότι δίνει πλεονέκτημα επιβίωσης στην έγκυο ασθενή με καρκίνο μαστού. Η χρήση μάλιστα των ουσιών που ενδείκνυνται στην κύηση στα πλαίσια της συστηματικής χημειοθεραπείας είναι ιδιαίτερα σημαντική. Σε γενικές γραμμές χρησιμοποιούνται με σχετική ασφάλεια οι ανθρακυκλίνες, ενώ οι αναφορές για την ασφάλεια του εμβρύου από τη χρήση των ταξανών είναι ενθαρρυντικές.
Οι ουσίες που χρησιμοποιούνται επικουρικά στα πλαίσια της χημειοθεραπείας δεν είναι απαγορευτικές στο β’ στάδιο της κύησης. Αντιεμετικά όπως η μετοκλοπραμίδη, και οι 5ΗΤ3 ανταγωνιστές της σεροτονίνης μπορούν να ενταχθούν στην αγωγή με σχετική ασφάλεια. Ομοίως και η κορτιζόνη, όπως η δεξαμεθαζόνη. Επίσης, μπορούν να ενταχθούν στη θεραπευτική αγωγή οι διεγερτικοί παράγοντες του μυελού των οστών για παραγωγή είτε ουδετερόφιλων είτε ερυθρών αιμοσφαιρίων. Όπως και στο Α’ τρίμηνο, δε χρησιμοποιούνται η ταμοξιφαίνη και τα μονοκλωνικά αντισώματα.
Σε περίπτωση που η έγκυος ασθενής με καρκίνο μαστού στο β’ τρίμηνο βρεθεί να είναι 3ου ή 4ου σταδίου τότε προτείνεται η διακοπή της κύησης και η άμεση έναρξη της θεραπείας.
Θεραπευτική προσέγγιση κατά το Γ΄Τρίμηνο
Η διάγνωση με καρκίνο μαστού στο γ’ τρίμηνο της κύησης βαρύνεται από την αναγκαιότητα να παραμείνουν υγιείς δύο οργανισμοί ταυτόχρονα, που όμως έχουν εντελώς διαφορετικές προτεραιότητες για να διατηρηθεί η υγεία τους. Το έμβρυο όσο παραμένει (φιλοξενείται) στην ενδομήτρια κοιλότητα και δεν έρχεται σε επαφή με εξωγενείς χημικές ουσίες που μπορεί να το βλάψουν, αποκομίζει καθημερινά οφέλη για τη σωστή ανάπτυξή του και τη μελλοντική του υγεία. Ο μητρικός όμως οργανισμός επείγεται να απαλλαχθεί από την κακοήθεια και να προστατευτεί άμεσα από μελλοντικούς κινδύνους με την έγκαιρη έναρξη θεραπευτικής αγωγής.
Και στο γ’ τρίμηνο, η συμβουλευτική-θεραπευτική ομάδα είναι αυτή που θα παρουσιάσει στους μέλλοντες γονείς όλες τις διαθέσιμες πληροφορίες για να μπορέσουν να αποφασίσουν «σωστά».
Στην περίπτωση που η διάγνωση της νόσου συμπέσει με τελειόμηνη κύηση ή στοιχειοθετείται εμβρυϊκή ωριμότητα και πιστοποιηθεί η πνευμονική ωρίμανση του εμβρύου τότε τερματίζεται η κύηση (επισπεύδεται ο τοκετός) και ακολουθεί η θεραπεία της μητέρας.
Όταν όμως ο καρκίνος του μαστού διαγνωστεί στις αρχές του γ’ τριμήνου και ειδικότερα πριν την 34η εβδομάδα της κύησης, τότε θα πρέπει να αποφασιστεί είτε ο άμεσος τερματισμός της κύησης με πρόκληση τοκετού ή καισαρική τομή, είτε η αναβολή της θεραπείας της μέλλουσας μητέρας έως ότου ωριμάσει το έμβρυο, είτε ακόμη και η άμεση έναρξη της θεραπείας ενώ η ασθενής συνεχίζει να κυοφορεί.
Τρόποι αντιμετώπισης
Οι θεραπευτικές επιλογές και στο γ’ τρίμηνο είναι σχετικά ίδιες με αυτές του β’ τριμήνου της κύησης.
Κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης κατά την κύηση του γ’ τριμήνου κρίνεται σκόπιμο να γίνεται καρδιοτοκογραφικός συνεχόμενος ή διακοπτόμενος έλεγχος που δείχνει βασική καρδιακή συχνότητα του εμβρύου, εμβρυϊκή κίνηση και μεταβλητότητα των παλμών, ενώ κατά τη διάρκεια του χειρουργείου ή/και μετεγχειρητικά κρίνεται χρήσιμη η χορήγηση τοκολυτικών φαρμάκων στα πλαίσια πρόληψης ή καταστολής της μυομητρικής δραστηριότητας εξαιτίας του stress και του πόνου κατά το χειρουργείο.
Στην περίπτωση όπου η χημειοθεραπεία έχει ήδη κριθεί σκόπιμη ως θεραπευτική προσέγγιση κατά τη διάρκεια της κύησης, τότε η έγκυος ασθενής θα πρέπει να λάβει το τελευταίο χημειοθεραπευτικό σχήμα τουλάχιστον δύο εβδομάδες πριν από τον τοκετό προκειμένου να έχει προλάβει να ανανήψει ο μητρικός μυελός των οστών και να αποφευχθούν προβλήματα ουδετεροπενίας και θρομβοπενίας.
Στις ασθενείς με καρκίνο μαστού 3ου ή 4ου σταδίου στο γ’ τρίμηνο της κύησης προτείνεται ο άμεσος τερματισμός της κύησης και η έναρξη της θεραπείας.